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以下の項目をご記入の上、送信してください。（太字の項目は必ずご記入ください。）
※このフォームを送信することで、自動的に発生する請求はありません。　全てのご依頼は事前にお見積もりを差し上げ、ご承諾いただいた上で作業を進めます。
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ご依頼主様について・・・
お名前：　
フリガナ：　 　全角カタカナで入力
郵便番号：　 123-4567
ご住所：（都道府県）　 東京都
ご住所：（市町村区以下）　 　杉並区今川１－１０－１３
連絡用お電話番号　 例）090-1111-2222 / 03-1234-5678
ＦＡＸ番号：　
Ｅメール：　
 ※半角英数でお願いします。（例： contact@sf-boon.jp ）
↑メールアドレスのご記入が無いと返信できません。必ずご記入ください。

車輌機種：　

 　例）カワサキ　ＧＰＺ９００Ｒ
部品交換・取付サービスについて：　

ご希望される交換・取付部品

 　例）マフラー

交換・取付部品のお預かり方法
（どちらかにチェック）

 ご来店時にお預かり
直接当店へ発送　（例えば、ヤフオクなどで落札の際、発送先を当店にご指定いただく場合）
配送サービスについて：　　基本的に、木曜日と日曜日の予約制で承ります。ご利用を希望される場合のみ、以下にご記入ください。
配送サービスのみご利用の場合・・・　引取り手数料 ＝ ￥７，５００－、納車手数料 ＝ ￥７，５００－　（地域は下記限定）
部品交換・取付をご依頼の場合・・・　東京２３区内 引取り・納車手数料 ＝ 各￥２，５００－　その他下記地域 ＝ 各￥３，５００－

引取り場所：　

 　　記入例）埼玉県　所沢市

納車場所：　

 　　記入例）東京都　練馬区

※基本的に、木曜日と日曜日の予約制で承ります。

※引取り・納車の地域は、下記に限定されています。
東京都　 全域（離島を除く）
埼玉県　 さいたま市、吉川市、越谷市、三郷市、八潮市、草加市、川口市、鳩ヶ谷市、蕨市、戸田市、和光市、朝霞市、新座市、富士見市、志木市、入間郡三芳町、所沢市、入間市、ふじみ野市、狭山市
神奈川県　 川崎市、横浜市
千葉県　 市川市、我孫子市、浦安市、柏市、鎌ヶ谷市、流山市、習志野市、野田市、船橋市、松戸市、八千代市、白井市

車輌引取りのご希望日時：　

 年月日　時頃　（２４時間方式でご記入ください　例：午後 ８時 ＝ ２０時 ）
※引取り・納車日時については、ご希望をうかがったうえ調整してご連絡いたします。なるべくご希望に沿えるようにいたしますが、場合により日時の調整が必要となる場合がありますので予めご了承ください。
修理・整備を行う場合はその内容によって納期が異なりますのでご了承ください。

名義変更はご希望ですか？　

 「はい」　 「いいえ」

名義変更代行サービスについて・・・

 　新所有者の住所が東京都内（東京都全域）である場合 ＝ \5,250-
　新所有者の住所が埼玉県、神奈川県、千葉県のサポート提供地域である場合 ＝ \10,000－
　※小型二輪の場合、ナンバーがついていて、車検がまだ有効であり、名義変更のみが必要の場合は、この料金になります。

名義変更のためにご用意いただくもの・・・

 売り手様には、委任状と譲渡証（引取りの際、こちらでご用意するものにご記入・ご捺印いただくだけで結構です。）と車検証、または軽二輪の場合は登録証（廃車済み証）
買い手様（新所有者様）には、本人の３ヶ月以内にとった住民票　・・・が必要です。

中古車新規登録はご希望ですか？　

 「はい」　 「いいえ」

中古車新規登録代行サービスについて・・・

 中古車新規登録 ＝ 車検をとってナンバーを取得する
.　軽二輪（１２６ｃｃ～２５０ｃｃまで） ＝ \5,250-、小型二輪（２５１ｃｃ以上） ＝ \35,340-
　※廃車済みの小型二輪の場合、\35,340-以外に、名義変更料金とナンバープレート代(\520-）が加算されます。

自賠責保険の加入をご希望ですか？　

 「はい」　 「いいえ」

自賠責保険サービスについて・・・

 未加入、失効であれば、是非ご利用ください。
基本点検サービスについて： 基本点検(\3,150-税込)をご希望ですか？　　「はい」　 「いいえ」
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　個人売買サポートサービスに関するお問い合わせ：　
　修理・整備などをご希望・必要であれば、車輌の状態、ご希望の修理・整備内容などもここにご記入ください。
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　メールアドレスをご記入いただきましたか？　
このフォームを使ってご依頼内容を送信いただいても、メールアドレスのご記入が無いと御依頼主様のメールアドレスがわかりません。
せっかく送信していただいたご依頼などにご返事を出す事ができない場合が多く悩んでいます。必ずメールアドレスを正しくご記入いただきますよう、お願いいたします。

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㈱グローブ ＳＦ Ｂｏｏｎ 事業部
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